様式第1号(第2条関係)
令和　　年　　月　　日　
　　海津市長　様
申請者　住所(所在地)　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　
氏名(代表者名)　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　

都市公園内制限行為許可申請書

　　次のとおり都市公園内制限行為を許可されるよう申請します。
都市公園の名称	平田リバーサイドプラザ	
行為をする場所又は公園施設名	　	
行為の目的	　	
行為の内容	　	
行為の期間又は時間	年　　　月　　　日　午　　　時　　　分から　
年　　　月　　　日　午　　　時　　　分まで　	
使用中の責任者	住所　　　　　　氏名　　　　　　電話番号

起案	年　　　月　　　日	施設名	金額	備考	
決裁	年　　　月　　　日				
　	　	円
	　	
				
	　	　	　	
備考
				
	　	　	　	
許可書番号	使用料受領日				
		合計	　	　	
　	年　　　月　　　日