(表)
都市公園内制限行為(変更・取消)許可書
年　　月　　日　
　　(申請者)　　　　　　　　様
指定管理者　　　　印　
　令和　　年　　月　　日付けで(変更・取消)申請のありました都市公園の　制限行為について下記のとおり許可します。
記
許可番号	　　　　第　　　　　　号	
行為の期日又は時間	年　　　月　　　日　午　　　時　　　分から　
年　　　月　　　日　午　　　時　　　分まで　	
使用場所

使用料

その他	施設名	金額	備考	
	　	円
	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	使用料合計	　	受領日	年月日	
使用許可の条件	裏面記載の事項	
備考	　	

(裏)
使用者心得

1　使用開始前に使用許可書を管理棟事務室へ提示してください。
2　使用者は次の事項を守ってください。
 (1)　所定の場所以外で喫煙し、又は火気を使用しないでください。
 (2)　騒音を発し、又は暴力を用いるなど他人に危害や迷惑を及ぼす行為をしないでください。
 (3)　許可を受けた場所、設備器具以外のものを使用しないでください。
 (4)　管理上の指示に従ってください。
3　次に該当するときは、使用の停止又は許可の取消しをすることがあります。
 (1)　使用許可申請書に偽りの記載があったとき。
 (2)　使用許可の目的を変更し、又は条件に違反したとき。
 (3)　建物、備品等を破損するおそれのあるとき。
 (4)　管理上支障があると認められるとき。
 (5)　条例又は規則に違反したとき。
4　使用中に施設などを損傷又は滅失したときは、使用者はその損害を賠償しなければなりません。
5　使用が終わったときは、火気の始末を確かめ、清掃及び器具の整理をしてください。